Che cos'è
Non è raro vedere le dita dei piedi in posizione di flessione permanente, con fastidiosa iperflessione del secondo dito, a volte anche del terzo e quarto dito con classica callosità o borsite sul vertice della deformità. Si tratta di deformità che possono essere fisse o flessibili, comparire fin dalla più giovane età o come complicanza di fatti traumatici.
La causa più frequente è l’artrosi delle dita nei soggetti con piede cavo, piattismo traverso dell’avampiede, uso di scarpe strette. Anche la scarpa anti-infortunistica ha la sua responsabilità non nella patogenesi di queste deformità, ma nel renderle sintomatiche.
In genere la deformità delle dita si associa a metatarsalgia, ossia a dolore sotto la pianta del piede associato a dolore plantare durante la deambulazione e a callosità da iperpressione nelle aree di appoggio.
Molto spesso queste deformità sono associate alla presenza di un alluce valgo conclamato.
INQUADRAMENTO
La metatarsalgia è rappresentata da un dolore sotto le teste dei metatarsi, con presenza di calli plantari. Questi calli, da ipercheratosi, possono assumere l’aspetto di tilomi, quando diventano duri e nodulari, con tendenza all’immediata recidiva anche dopo la rimozione. Questo quadro è definito ipercheratosi intrattabile.
Essa si associa spesso all’alluce valgo e al dito a martello ed è dovuta ad un abbassamento della fisiologica concavità in senso trasverso dell’avampiede, che diventa così a dondolo (il cosiddetto piede piatto traverso).
In questa situazione le dita si flettono ad artiglio e non funzionano più durante la fase di spinta del passo, strusciano nella tomaia della scarpa e provocano dolore e contratture anche dopo pochi passi.
Un’altra forma di metatarsalgia, completamente diversa nell’aspetto clinico, è il dolore metatarsale dovuto a frattura da stress, detta altrimenti frattura iterativa da durata; è una frattura che si verifica non per un trauma unico, bensì per microtraumi ripetuti da eccessivo carico.
La metatarsalgia da frattura da stress si manifesta con un dolore dorsale a livello dell’avampiede con edema diffuso ed una tumefazione dolente alla palpazione al livello del colletto del metatarsale interessato, in genere secondo o terzo, oppure entrambi; la radiografia nelle prime settimane può essere del tutto negativa e manifestarsi positiva solo ad una certa distanza (due mesi) con formazione di callo osseo riparativo.
La diagnosi precoce si fa con la Risonanza Magnetica, che dimostra bene l’edema osseo e la flogosi delle parti molli perilesionali.
Un’altra causa di metatarsalgia possono essere gli esiti di una alterazione ostecondritica della crescita a livello della testa metatarsale. Questa patologia, esito in genere di un trauma misconosciuto adolescenziale, è più frequente all’epifisi del secondo dito ed è detta morbo di Khoeler 2°-Freiberg, ma si verifica anche a livello dei metatarsali laterali, dove è chiamata morbo di Panner.
Questa patologia si caratterizza per rigonfiamento della base del secondo dito con fatti artrosici ed osteoproduttivi.
Va riconosciuta e trattata con una generosa pulizia articolare e, talora, con osteotomie.
Molte metatarsalgie si associano a deformità delle dita e possiamo dunque affermare che le due patologie sono strettamente interconnesse.
Le deformità delle dita esterne del piede possono avere caratteristiche diverse ed essere divise in tre grandi categorie:
-il dito a martello, propriamente detto;
-il dito ad artiglio, o en griffe;
-il dito a maglio.
Queste varianti sono schematizzate nella figura.
Il dito a martello è caratterizzato da un atteggiamento fisso in flessione del dito a livello dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP). Interessa in genere il secondo dito, ma può riguardare anche tutte le dita. Spesso si associa e complica un alluce valgo.
Molte volte la deformità a martello è complicata da un’artrosi (artrosi nodulare) simile a quella delle dita delle mani, artrosi che compare tipicamente nella terza età, sia negli uomini che nelle donne.
Nelle fasi iniziali la deformità è solo posizionale e facilmente correggibile; tuttavia col passare del tempo le articolazioni si irrigidiscono ed i tendini si retraggono, rendendo la deformità rigida.
La scorretta posizione del dito, per effetto pistone, determina nel tempo una eccessiva pressione sulla testa del corrispondente metatarsale, spingendolo verso il basso e compaiono rapidamente alterazioni dell’appoggio dell’avampiede e callo plantare “a stampo” sotto la corrispondente testa metatarsale.
Nei casi avanzati all’apice della deformità si crea una borsite, spesso dolente, talora ulcerata.
Il dito ad artiglio è caratterizzato da una flessione dorsale a livello dell’articolazione metatarso-falangea (MF), con contrattura dell’estensore e da una flessione a livello delle articolazioni interfalangee prossimali (IFP) e distali (IFD).
La causa è generalmente neurologica, per prevalenza dei muscoli lunghi che agenti sulle dita (flessore ed estensore lungo delle dita), che prevalgono funzionalmente sulla muscolatura intrinseca (muscoli interossei e lombricali).
La deformità interessa in genere tutte le dita e, tipicamente, si associa al piede cavo.
Nel tempo la deformità si struttura e le dita si sollevano sempre più, così che le dita si appoggiano a livello dell’apice del dito, danneggiando l’unghia, con onicopatia secondaria.
Sia il dito a martello, che il dito ad artiglio, possono evolvere in lussazione metatarso-falangea per cedimento da usura della placca plantare.
La placca plantare è una formazione anatomica importantissima per la stabilità dell’articolazione metatarso-falangea; essa ancora la base del condilo metatarsale alla base falangea ed è fibrocartilaginea, cioè struttura liscia che consente il rotolamento della voluta condilica durante il passo.
Infatti, nella marcia umana, durante la fase di appoggio e il periodo di propulsione, le dita devono poggiare solidamente al suolo, stabilizzate dai flessori, mentre il metatarsale si eleva e rulla sulla fibrocartilagine della placca plantare.
L’integrità della placca plantare si testa con una manovra dinamica di lussabilità della base falangea sulla MF. Questa manovra, analoga a quella che si fa nel ginocchio per il legamento crociato, si chiama Lachmann del dito.
La lesione della placca plantare è progressiva.
Spesso si assiste ad una metatarsalgia dolente con gonfiore locale, per capsulosinovite della MF corrispondente, quadro flogistico che precede la lussabilità o la lussazione. Quando poi la deformità è conclamata il dito resta lussato e apropulsivo, ma il dolore cessa.
La RMN ci descrive bene questi quadri, sia di lesione della placca plantare, che di capsulosinovite MF.
La rottura della placca plantare porta progressivamente ad una lussazione metatarso-falangea (MF), che può evolvere in un artiglio più pronunciato, o in una deformità da perdita completa della stabilità MF.
In questi casi quando il secondo dito, che è il meno stabilizzato perché gli manca il primo interosseo dorsale, si sovrappone all’alluce (overlapping o deformità in cross over).
Il dito a maglio è rappresentato da un dito esteso, flesso solo a livello della interfalangea distale (IFD).
Il dito a maglio è tipico di tutte quelle condizioni neurologiche che causano una retrazione dell’apparato flessore del piede e della gamba, con una contemporanea debolezza della muscolatura estensoria.
È da correlare quasi sempre ad un quadro neurologico (deficit sciatico-popliteo esterno SPE) o in esiti di transitorie ischemie per sindromi compartimentali della gamba (ad esempio in gravi traumi da schiacciamento).
TRATTAMENTO
La cura della metatarsalgia e delle deformità delle dita è primariamente ortopedica, con plantari, cure fisiche, scarpe comode a punta larga, cura podologica.
L’indicazione è chirurgica in caso di deformità importanti con cui è impossibile convivere, per impossibilità di calzare una scarpa, oppure in caso di metatarsalgia con ipercheratosi intrattabile.
Nelle metatarsalgie la moderna chirurgia prevede di trattare questa dolorosa situazione con piccoli interventi di liberazione della contrattura articolare mediante incisioni dorsali di uno o due cm e scollando le aderenze plantari con apposito elevatore.
Si provvede poi a sollevare di qualche mm la testa metatarsale abbassata mediante asportazione di un piccolo cuneo osseo a base dorsale in sede extra-articolare (osteotomia cuneiforme di sollevamento/decompressione sec Weil-Maestro Jimenez). L’osso si adatta così ad una posizione più corretta.
Raggiunto chirurgicamente l’allineamento ideale, l’osso viene fissato con cambre o microviti in titanio, anch’esse biocompatibili, di 2 mm di diametro e lunghe circa 10/12 mm.
L’intervento per dito a martello si esegue quando la deformità è fissa e dolorosa e consiste nella estensione del dito mediante fusione chirurgica dell’articolazione interfalangea prossimale (detta artroplastica o artrodesi), previa asportazione della cartilagine articolare della falange basale e/o intermedia (tecnica detta di artrodesi “flat on flat” perché si fanno combaciare due superfici piatte).
Talora è necessario associare liberazione delle parti articolari metatarso-falangee alla base del dito, con eventuale allungamento del tendine estensore e tenotomia del flessore. La fusione ossea può essere mantenuta con cerottaggio oppure con l’infibulo di un sottile chiodo di acciaio simile ad un ago (filo di Kirschner) dentro il canale osseo delle falangi in senso assiale, oppure ancora con microviti in titanio. Qualche volta il chiodo viene spinto fino a bloccare la base del dito a livello dell’articolazione metatarso-falangea. Il filo, che sporge all’apice del dito e viene protetto da medicazione, andrà sfilato facilmente e senza dolore dopo cinque settimane. Tutta la procedura dell’infibulo con filo di acciaio viene eseguita e verificata sotto controllo X-fluoroscopico continuo, utilizzando un braccio a C piccolo.
Dopo l’intervento il dito operato rimane più rigido, ma in posizione più favorevole.
Quando vi è dito ad artiglio o un quadro combinato di metatarsalgia più dito a martello, l’osteotomia di scarico/elevazione del metatarsale si associa ad artrodesi interfalangea per dito a martello.
In questo caso si esegue il trattamento del dito a martello con artrodesi interfalangea in estensione, si allunga l’estensore alla metatarso-falangea e si associa una osteotomia incompleta cuneiforme a base dorsale con sollevamento/inclinazione verso l’alto dell’epifisi metatarsale (tilt-up sec.Wolf-Gauthier-deOrio) e si stabilizza il tutto con un unico filo di Kirschner di diametro 1,6 mm, che verrà agevolmente sfilato in ambulatorio dopo 35.40 gg.
Ovviamente se il quadro si associa ad una lussazione dorsale della base falangea sulla testa metatarsale, sia essa riducibile, che irriducibile, il trattamento viene preceduto da una riduzione della lussazione metatarso falangea.
Si esegue in pratica una generosa capsulotomia dorsale, si trazione gentilmente il dito, si scollano le aderenze plantari con specifica strumentazione (scollatore di McGlamry).
Una volta ridotta la lussazione, si procede come sopra, e cioè con stabilizzazione con filo di Kirschner assiale dopo aver eseguito l’artrodesi interfalangea e l’osteotomia al colletto metatarsale oppure con stabilizzazione indipendente, se la MF è stabile, mediante cambra in titanio o microvite.
Quando le lussazioni metatarso-falangee siano multiple e associate a lussabilità irriducibili si ricorre ad osteotomie di accorciamento al colletto metatarsale dette Co-re (decompression/reposition).
Queste osteotomie vengono stabilizzate da viti endomidollari per garantire una perfetta stabilità ed una rapida guarigione.
In caso di rottura degenerativa della placca plantare con lussazione metatarso-falangea irriducibile e instabilità multidirezionale (con cross-over) la chirurgia si fa complessa, con necessità di trasferimenti tendinei (flessore pro estensore sec. Girdelstone), tecnicamente molto complessi e difficili da graduare nei casi in cui vi sia una lussazione.
Diverso nella chirurgia mini-invasiva (MIS) in cui si eseguono le osteotomie al colletto metatarsale solo con incisione puntiforme. Grazie alla mini-invasività si possono eseguire queste osteotomie, dette tecnica DMMO (distal metatarsal osteotomies), in tutti e tre i metatarsali laterali, abbandonando il loro allineamento sul piano frontale ad un assestamento naturale del tempo, grazie al carico precoce.
Rischio però di questa procedura, l’edema prolungato, l’eccessivo elevato di un metatarsale rispetto agli altri (si tratta di osteotomie libere, non stabilizzate chirurgicamente), la non-consolidazione o mal-consolidazione delle osteotomie, la fusione dei metatarsali fra loro per ponti ossei esuberanti.
POSSIBILI COMPLICANZE
È bene sapere che tutta questa tipologia di interventi, sia che riguardi solo il dito (nel caso di dito a martello) o anche l’articolazione metatarso-falangea (nel caso di dito ad artiglio) è un intervento di compromesso, che ha lo scopo di estendere il dito, migliorare l’appoggio e facilitare la calzata, nonché eliminare, quando presente, la fastidiosa callosità all’apice del dito.
Tuttavia, l’intervento impedisce il fisiologico movimento di presa del dito (o delle dita), spesso lascia il dito un po’ gonfio iposensibile e non perfettamente comandabile, per perdita anche di parte della funzione estensoria.
Sono inoltre possibili numerose complicanze, fra cui rigidità, difficoltà di circolazione, talora addirittura gangrena dell’apice del dito in soggetti a rischio (fumatori, diabetici, vasculopatici, artritici,reumatici, anziani).Questo perché la circolazione delle dita è già di base piuttosto critica (basti pensare al rischio di congelamento che avviene proprio all’apice delle dita dei piedi in caso di freddo intenso) e si complica ulteriormente in caso di deformità di vecchia data. Importante dunque eseguire preoperatoriamente un assessment della micro-circolazione digitale, con tecniche specifiche, quali l’eco-color doppler completato talora da fotopletismografia o ossimetria digitale.
Inoltre la necessità di associare interventi sui metatarsali, nel caso la deformità sia complicata da sublussazione/lussazione metatarso falangea, aumenta l’aggressione alle parti molli alla base del dito ed aumenta il rischio di fibrosi, rigidità e dolore.
Pertanto questa tipologia di intervento/interventi, solo apparentemente “piccoli”, ma “grandi” per l’entità della aggressività locale) va valutata con attenzione, eseguita solo se è proprio necessaria. Qualche volta meglio lasciare un dito leggermente flesso ed antiestetico, che un dito dritto, ma eccessivamente rigido!
Inoltre quando le dita da operare sono più di una, il rischio di insuccesso aumenta considerevolmente.
Dopo l’intervento sono indicate scarpe comode e larghe e/o uso costante di plantari o suolette comode, per sostenere l’avampiede. Talora, nei casi più difficili e con tendenza a recidive bisogna usare dei tutori in silicone (ortoplastie.) disponibili sia come prefabbricati commercialmente che eseguiti su misura da Podologi specializzati.